Заявление на полис ОМС для ребёнка — образец 2026, бланк СМО

Полис ОМС необходим ребёнку для прикрепления к поликлинике и получения бесплатной медицинской помощи. Первые 30 дней после рождения ребёнок обслуживается по полису матери, но затем нужен собственный полис. Заявление подаётся в любую страховую медицинскую организацию (СМО), работающую в системе ОМС. Полис оформляется бесплатно. С 2022 года полис может быть в электронном виде — в личном кабинете на Госуслугах.

Образец документа

В {наименование страховой медицинской организации} {адрес офиса СМО} ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации Прошу застраховать по обязательному медицинскому страхованию: Застрахованное лицо: ФИО: {ФИО ребёнка полностью} Пол: {мужской/женский} Дата рождения: «{число}» {месяц} {год} г. Место рождения: {город, область} Гражданство: Российская Федерация СНИЛС: {номер СНИЛС ребёнка} Документ, удостоверяющий личность застрахованного лица: Свидетельство о рождении серия {серия} № {номер} Выдано: {кем выдано} Дата выдачи: {дата} Адрес регистрации: {адрес прописки ребёнка} Адрес фактического проживания: {адрес фактического проживания} Контактный телефон: {номер телефона родителя} Законный представитель: ФИО: {ФИО родителя} Дата рождения: {дата рождения родителя} Паспорт: серия {серия} № {номер} Выдан: {кем выдан} {дата выдачи} Адрес: {адрес регистрации родителя} Прошу выдать полис ОМС: на бумажном носителе / в форме электронного документа Дата: «____» ____________ {год} г. Подпись законного представителя: ____________________ / {ФИО} /

Полный текст документа — в готовом шаблоне для скачивания

Скачать готовый документ

Заполненный шаблон в формате .docx — редактируйте в Word
PDF-версия для печати — готово к подаче
Инструкция по заполнению с примерами

149 ₽

Оплата через ЮKassa. Мгновенное скачивание после оплаты.

Как заполнить — пошаговая инструкция

1
Выберите страховую медицинскую организацию (СМО) — список компаний, работающих в вашем регионе, можно найти на сайте территориального фонда ОМС.
2
Укажите полные данные ребёнка: ФИО, пол, дата и место рождения, СНИЛС, реквизиты свидетельства о рождении.
3
Впишите адрес регистрации и фактического проживания ребёнка.
4
Заполните данные законного представителя (родителя): ФИО, паспортные данные, контактный телефон.
5
Выберите форму полиса: бумажный или электронный (доступен через Госуслуги).
6
Подайте заявление в офис выбранной страховой компании или через Госуслуги.

Куда подавать

Заявление подаётся в офис выбранной страховой медицинской организации (лично с документами) или через Госуслуги (Госуслуги → Моё здоровье → Полис ОМС → Оформить полис на ребёнка). Сразу выдаётся временное свидетельство, по которому ребёнок получает медпомощь. Постоянный полис готовится до 45 рабочих дней. Госпошлина не взимается. Менять страховую компанию можно раз в год (до 1 ноября).

Частые ошибки

1.Оформление полиса позже 30 дней — до этого ребёнок обслуживается по полису матери, но потом без собственного полиса нельзя прикрепиться к поликлинике.
2.Не оформлен СНИЛС — для полиса ОМС потребуется СНИЛС ребёнка (с 2020 года присваивается автоматически, но стоит проверить).
3.Не указан адрес фактического проживания — от этого зависит, к какой поликлинике прикрепят ребёнка.
4.Обращение в СМО, не работающую в регионе — убедитесь, что выбранная компания имеет лицензию в вашем субъекте РФ.

Частые вопросы

Свидетельство о рождении, СНИЛС ребёнка и паспорт родителя. Если есть — документ о прописке ребёнка.

Да, любую СМО, имеющую лицензию на работу в вашем регионе. Список доступен на сайте территориального фонда ОМС.

Временное свидетельство выдаётся в день обращения. Постоянный полис готовится до 45 рабочих дней.

В первые 30 дней жизни ребёнок обслуживается по полису матери. После этого нужен собственный полис.

Да, с 2022 года полис ОМС может быть в электронном виде. Он доступен в личном кабинете на Госуслугах и имеет такую же юридическую силу, как бумажный.